¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL?

La presión arterial (PA) arterial es una variable continua, con una fisiología caracterizada por una variabilidad significativa derivada de la interacción compleja entre factores hemodinámicos, reflejos neuronales, así como hormonales, estímulos conductuales y ambientales. La respuesta homeostática explica la variabilidad fisiológica de la PA en individuos normotensos, lo que es más evidente en pacientes hipertensos.
La variabilidad de la presión es un fenómeno complejo, que podría clasificarse en varios tipos: a muy corto plazo (latido a latido), a corto plazo (durante 24 h), a medio plazo (día a día día), a largo plazo (<5 años) y a muy largo plazo (> 5 años).

Medición precisa de la variabilidad de PA representa un esfuerzo complejo y a menudo controvertido, a pesar de que se disponen de varios de enfoques metodológicos. Aunque tiene un significado pronóstico se ha demostrado para algunos indicadores de variabilidad de la PA, la importancia clínica de esta medida aún es incierta de hecho, ninguno de los indicadores actualmente disponibles para la variabilidad de la PA, incluido el aumento temprano de la PA en la mañana, afecta sustancialmente el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso, más allá de los valores de la mera presión arterial. En consecuencia, al definir el riesgo cardiovascular, la atención debe centrarse en valores absolutos de PA, que siguen siendo el factor de riesgo más relevante y el más susceptible a modificación con tratamiento no farmacológico y farmacológico.

Características de la variabilidad de la presión arterial.

La presión arterial es una variable continua caracterizada fisiológicamente por marcadas oscilaciones derivadas de la interacción compleja entre la hemodinámica, reflejos neuronales, factores humorales, conductuales y ambientales. Siendo una respuesta homeostática, estas oscilaciones ocurren fisiológicamente en sujetos normotensos y tienden a ser más pronunciado en sujetos hipertensos.

La variabilidad en la presión arterial (PA) es un fenómeno complejo, clasificable en diferentes tipos (Tabla 1) La variabilidad a muy corto plazo es identificable en las variaciones latido a latido, y se debe a la interacción entre reflejos baroceptivos, el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, liberación de óxido nítrico y alteraciones del comportamiento.

La variabilidad a corto plazo, definida como variaciones en las 24 hs, se caracteriza principalmente por modulaciones circadianas. Entre los más relevantes está la fisiológica reducción nocturna de la presión arterial sistólica y diastólica, que en sujetos normales, definidos como “dippers”, es aproximadamente 10-20%.
En algunos sujetos, especies de fenotipos hipertensivos, definidos como “non dippers”, esta reducción es <10%, mientras que en “inverso dippers” incluso hay un aumento de presión durante la noche una segunda fuente de variabilidad circadiana está representada por un aumento a veces brusco de la presión arterial durante las primeras horas de la mañana, llamado” oleada en la mañana” o “levantamiento matutino”(morning rise) ; sin embargo, su definición precisa, especialmente en términos de umbral numérico, sigue siendo muy polémico.
Variabilidad a medio plazo, es decir, variabilidad día a día y a largo plazo, representado por visita-visita y variabilidad temporada-temporada, están influenciados por el comportamiento, factores ambientales (temperatura, altitud, etc.) pero también por adherencia del paciente a terapia antihipertensiva.

Evaluación de la variabilidad de la presión.

La medición precisa de la variabilidad de la PA también es compleja y a veces controvertido.
La variabilidad latido a latido se ha medido durante años a través del invasivo método intra arterial de Oxford, hasta el advenimiento del “método Penaz”, basado en sensores de dedo que aprovechan la técnica de fotopletismografía. La variabilidad a corto plazo también se evaluó ampliamente a través de mediciones ambulatorias no invasivas de 24 hs (monitorización ambulatoria de la presión arterial, MAPA), con mediciones cada 15-30 min. De los registros de presión de 24 h, es posible estimar la variabilidad de 24 h calculando la desviación estándar de media sistólica, diastólica y valores de la presión media arterial y el coeficiente de variación, que proporciona información más confiable al corregir parcialmente. La proporcionalidad directa observada entre valores promedio y variabilidad de la PA, sin embargo, la desviación estándar y el coeficiente de variación de los valores de presión se ven afectados por la influencia de los factores estresantes y las diferencias día-noche. Por esta razón, se han propuesto otros índices para evaluar la variabilidad a corto plazo, como, por ejemplo, la variabilidad promedio real (‘promedio real variabilidad “, ARV), el promedio de las diferencias absolutas entre mediciones consecutivas y la variabilidad residual (“BPV residual”), obtenido mediante la eliminación, a través del análisis espectral, de los componentes del perfil más lentos de PA en las 24 hs , el uso de la desviación de PA estándar ponderada de 24 también se sugirió (considerando la PA SD de 24 hs), que selectivamente elimina la contribución de la disminución nocturna y pesa el promedio de presión diurna y nocturna para el día y noche.

Este último ajuste metodológico está motivado por el hecho de que, como se detalla a continuación, una mayor variabilidad de la PA representa un índice pronóstico negativo, de la misma manera, un reducción de la presión nocturna  (que en sí misma reduce la variabilidad de presión de 24 h) se asocia con peor pronóstico en consecuencia, un índice que permite la exclusión del dippers nocturno o los no dippers de la cuantificación de la variabilidad de la PA durante 24 h podría proporcionar información más confiable desde el punto de vista clínico.La evaluación de la variabilidad a medio y largo plazo, por otro lado, se ve afectado por varios problemas ya que es a menudo es difícil obtener tantas medidas para permitir una estimación adecuada; además, la medida en el consultorio del médico (“consultorio PA”) no siempre refleja los valores de presión arterial observados durante el actividades habituales del paciente y se ve afectado por el “efecto de la bata blanca”. El MAPA puede considerarse método más confiable, pero su amplia aplicación tiene una organización límites. El enfoque metodológico más fácilmente aplicable a grandes poblaciones parecería ser medición en el hogar (monitoreo de la presión arterial en el hogar) porque Permite obtener mediciones repetidas un día después día bajo condiciones estandarizadas.

CONCLUSIÓN:

En conclusión, se necesitan más estudios para identificar métodos estandarizados aplicables al estudio de la variabilidad de la presión. Esto podría permitir obtener una mejor comprensión de su relación real con el riesgo cardiovascular y, en consecuencia de las posibles implicaciones terapéuticas, incluso considerando que, por el momento, no tenemos drogas con acción exclusiva sobre la variabilidad de PA en una revisión crítica reciente del papel de la variabilidad de la PA en la estratificación de riesgo cardiovascular, Asayama et al concluyeron que ninguno de los índices de variabilidad de presión disponibles actualmente, incluyendo el aumento de la presión de la mañana, podría redefinir sustancialmente el perfil de riesgo cardiovascular del paciente hipertenso, además a lo que ya está indicado por PA.

Por lo tanto, en la estratificación del riesgo cardiovascular, uno debe concentrarse en los niveles absolutos de presión arterial, los más relevantes y factor de riesgo modificable tanto de las medidas no farmacológicas y, sobre todo, del tratamiento farmacológico.

Las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Europea de Hipertensión con respecto al manejo clínico de la hipertensión arterial  confirma esta orientación , ya que la evaluación de la variabilidad de la PA se considera útil especialmente en un campo de investigación, aunque puede proporcionar información complementaria en algunas circunstancias.


Traducido por:
Dr. Juvencio Besson
Director Científico SOCOMEG

Bibliografía:

How important is blood pressure variability?

Enrico Agabiti Rosei, Giulia Chiarini, and Damiano Rizzoni Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Universita` degli Studi di Brescia; and 2Divisione di Medicina, Istituto Clinico Citta` di Brescia.

European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement E), E1–E6

The Heart of the Matter doi:10.1093/eurheartj/sua a061.

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